根管治疗的推进方式

根管治疗属于牙周病的范畴，但牙周基本治疗中也会进行根管治疗。

较多情况下，根管治疗在全口治疗中属于较早进行的治疗。大多数根管治疗中，术者或许不会为治疗顺序而烦恼，但是需要特别注意下述病例。

无法穿通根管的情况下

先治疗可以穿通的根管或是邻牙

如果根管锉能抵达根尖部的话，就能提高根尖周炎治愈的几率。但并不是说根管锉能穿通所有患根尖周炎的牙齿。

我们提到过，牙齿会受邻牙的影响而出现类似根尖周炎的透明区域。死髓牙也会出现这种情况。

病例中，由于著者当时没有显微镜，而且没有自信能取出近中根的断针，因此先进行了根管治疗。进行根管充填时，近、远中根处的根尖周炎均出现了缩小的倾向，因此著者没有对进行根管治疗。

病历：54岁，女性。因根折而拔牙，近中根有透明区域，但近中根内有断针。要取断针就必须切削一些根管内的牙体组织，这样做又会使牙体组织变得更加脆弱。

虽然原则上需要取出断针，但也必须诊断是否有必要以牺牲牙体组织为代价取出断针。

虽然著者进行了消极处理，但没有使牙体组织变得更加脆弱，所以著者认为从结果上来看还是不错的。同样的现象也会出现在磨牙的近中根与远中根，此时，对其中一根进行根管治疗就有可能使另一根的根尖周炎缩小。

之前，著者都要不惜冒着侧穿的危险，将根管锉穿通至根尖，但有了这样的经历后，治疗根尖周炎也就多了一项选择:当邻牙也患有根尖周炎时，就可以先对邻牙进行根管治疗并观察其进展。

保留健全的牙体组织

如果根管锉能抵达根尖部的话，就能提高根尖周炎治愈的几率。但并不是说根管锉能穿通所有患根尖周炎的牙齿。提到过，牙齿会受邻牙的影响而出现类似根尖周炎的透明区域。死髓牙也会出现这种情况。

病例中，由于著者当时没有显微镜，而且没有自信能取出近中根的断针，因此先进行了根管治疗。进行根管充填时，近、远中根处的根尖周炎均出现了缩小的倾向，因此著者没有对进行根管治疗。

病历：44岁，女性。来院时主诉为左下磨牙区自发性疼痛。近、远中根均存在透明区域。出现这种影响有两个原因：近、远中根的某一根为病原根，另一根受病原根的影响而出现透明区域；两根均为病原根。

先从近中根开始预备根管，由于症状消失，因此虽然根管锉没能穿通远中根，但没有强行穿通而是直接进行了根管充填。最终得到了良好的结果。

病历：31岁，男性。存在根管充填不到位、牙槽嵴顶龋病、牙周病等各种问题。处理龈下龋病时，著者使用复合树脂与玻璃离子粘结剂制作分隔物后，对患牙进行了牙体牙髓治疗，但由于粘结操作时无法做到完全防湿，因此著者对此有些不安。

在进行牙体牙髓治疗前先挺出牙齿，获得龈上健全牙体组织，为严密暂封创造条件。再加上进行牙周外科治疗使牙槽骨平坦，就形成了一个便于术后护理的环境。

病历：58岁，男性。来院时主诉为咬合痛。约1年前拔除，该部位的牙槽嵴上有瘘管。从瘘管插入GP后，发现的远中根根尖部有排脓现象。没有痊愈的拔牙窝与根尖周炎相通。仅对进行感染根管处理，拔牙窝也得到痊愈。

病历：62岁，女性。希望在左下磨牙区种植牙而来院。当时本院还没有拍摄CT的能力，医院协助拍摄的。远中根接近即将埋入种植体的部位，因此从这一根管开始根管治疗，确认炎症有所好转后进行一次种植体手术。

与拔牙窝互通——埋入种植体之前

当即将埋入种植体的部位的邻牙患有根尖周炎时，术者必须格外小心。很可能会出现拔牙窝与邻牙的根尖周炎区域互通，拔牙窝无法正常愈合的情况。在这种状态下，即使在缺损处埋下种植体也无法期待良好的骨结合。

因此，必须放慢速度，先进行牙体牙髓治疗，有必要等根尖周炎好转到一定程度后再埋入种植体。

根尖周炎是牙周膜炎

必须对牙周病与咬合性外伤进行处理，以稳定牙周膜

根尖周炎的病理诊断名为根尖周组织炎症，就是牙周膜的炎症。引发炎症的原因有三个：感染、外伤、过敏。

病历：60岁，女性。来院时主诉为左下磨牙处不适。确认根管充填不良，牙槽骨缺损。向近中倾斜，根管治疗时避免该患牙与对颌牙以及邻牙接触，以达到让患牙自然挺出的目的。通过排除咬合力、去除咬合性外伤的方式，可以正确掌握牙周病的病情。经过这一系列的处理后，发现逐渐竖直且周围牙槽嵴顶逐渐平坦。

通过根管治疗的方式从根管内去除感染源，能消除根尖部的牙周膜炎，但如果不能同时去除牙周膜整体的炎症病因的话，就无法保证治疗效果的长期稳定。这也是需要对牙周病与咬合性外伤进行治疗的原因。

01

自然挺出（自然移动）

暂时避免患有牙槽骨缺损的牙齿与对颌牙、邻牙接触，以此使牙槽骨平坦，这种治疗方式被称为“自然挺出”。由于该术式无需特殊的工具且操作简单，因此是著者在临床上治疗牙槽骨缺损的第一选择。

不是说在根管治疗时没有咬合痛就必须避免咬合接触，但要达到自然挺出的效果，就要切削患牙咬合面与邻接面的牙体组织。根管治疗快结束的时候，自然挺出也会结束，还能在一定程度上调整牙周环境。此外，术者必须注意治疗时的咬合支持与邻牙、对颌牙的移动。

病历：65岁，女性。来院时主诉为右下磨牙区自发性疼痛。食物碎屑嵌入牙缝之间，根尖片显示的远中处有根尖周炎与牙结石状沉淀物。牙髓已经失活，从牙槽骨缺损并且患有联合病变的远中根开始治疗。待远中根的根尖周炎缩小至一定程度后，进行了再生疗法。

02

牙髓牙周联合病变，牙髓炎导致的根分叉病变

通常，我们会将牙槽骨缺损与根尖周炎边缘不清晰的病症称为“牙髓牙周联合病变”。此外，牙髓炎可能会使根分叉部出现X线透明区域。

牙髓炎与牙周炎都是以X线透明区域的形态出现在根尖片上的，但是两者的病情却截然不同。根尖周炎为牙周膜的衍生图像，原则上去除炎症的病因就能使牙周膜恢复正常。与之相对，牙周病的透明区域——骨缺损部的牙根表面却没有牙周膜。怀疑为牙髓牙周联合病变的情况下，必须先进行根管治疗，找出能恢复正常的牙周膜的范围。

最重要的就是进行简单的根面平整与龈下刮治，尽可能不损伤能恢复正常的牙周膜。

病历：近中根的根管口部有知觉，因此进行了根管欠填。进展良好。由于根尖片的主线方向有偏差，因此根分叉病变的透明区域的观察方式也不同。处理此类牙髓牙周联合病变时，必须事先进行根管治疗，找出可以恢复的牙周膜的范围。

病历：27岁，女性。因根分叉部附近出现瘘管而来院治疗。PPD全周均属正常范围，因此诊断为牙髓炎导致的根分叉病变。诊断出近中根为病原根，因此从该根管开始治疗，确认根分叉部的透明区域呈现缩小趋势后，对远中根进行了治疗。只是进行了牙周基本治疗，根分叉部的X线透明区域就逐渐消失了。

病历：36岁，女性。来院时主诉为左下磨牙区咬合痛。透明区域包围牙根整体，并且根分叉部有穿孔现象，预测性很低。由于向近中倾斜，导致佩戴的牙冠不合适，并且有深达牙槽嵴的龋病，这种情况下很难保留牙齿。

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